Kondilomi.

Kondilomi ili polne bradavice su virusno oboljenje. Kondilomi su nakupine inficiranih celija koze ili sluzokoze polnih organa. Osim narusavanja arhitekture koze/sluzokoze kondilomi iniciraju i nenormalan rast krvnih sudova, kojim obezbedjuju sopstvenu ishranu. Kondilome prouzrokuje tzv. Humani Papiloma Virus (HPV). Do sada je pouzdano identifikovano 80 tipova ovog virusa, a smatra se da ih ima preko 100. Razliciti tipovi virusa - prouzrokuju razlicite tipove kondiloma. Razliciti tipovi HPV-a se razlikuju po brzini rasta kondiloma, agresivnosti, brzini "osvajanja" zdravih delova koze/sluzokoze, izgledu samih kondiloma, kao i eventualnom malignom potencijalu. Smatra se da brzina rasta i sirenja kondiloma zavisi i od "stanja" imunskog sistema inficirane osobe.
HPV napada sve plocasto-slojevite epitele na telu ukljucujuci sluzokozu usta, jezika, glasnih zica, jednjaka, ocnih kapaka, anusa i sl. S'obzirom da kod pusaca postoje "plaze" plocasto-slojevitog epitela koji kao ektopicni epitel zamenjuje cilindricni/trepljasti epitel bronha, postoji misljenje da HPV moze imati udela u razvoju karcinoma bronha kod pusaca.

Neka istrazivanja ukazuju na mogucnost da 80-100% devojaka u dobu izmedju 18-25 godina dolazi (polnim putem) u kontakt sa ovim virusom, dok svega oko 30% devojaka razvija simptome infekcije. Razlog za ovo je fenomen spontanog clearance virusa - prirodno samoizlecenje, proces koji uveliko zavisi od stanja imunskog sistema inficirane osobe. Ukoliko se radi o tzv. low-risk tipovima (6, 11, 41, 43, 44) javljaju se genitalne bradavice (condylomata accuminata) koje su zarazne i prenose se polnim odnosom. High-risk tipovi virusa (16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56) mogu biti opasni zbog toga sto se povezuju s pojavom abnormalnosti epitela grlica materice (displazija cervikalnog epitela) u odsustvu bilo kakvih drugih simptoma. Hronicna HPV infekcija povecava rizik od nastanka raka grlica maternica za 65, a kod onkogenih, high-risk tipova i za 130 puta! Vecina zena sa pozitivnim HPV testom nece dobiti genitalne bradavice ili cervikalnu displaziju.
Za vreme porodjaja moguca je infekcija deteta. Najcesce su infekcije ocnih kapaka, glasnih zica i ostalih tzv. predilekcionih mesta za HPV infekciju.

Smatra se da se kondilomi najcesce prenose direktnim seksualnim kontaktom, mada i drugi putevi prenosenja nisu iskljuceni kao sto su depilacija ili brijanje zajednickim/tudjim brijacem i sl. Kondilomi se ne prenose putem krvi (transfuzija) ili kao kapljicna infekcija. Za infekciju HPV-om neophodna su dva preduslova:
1. mikrotraume koze/sluzokoze odnosno tzv. "ulazna vrata" i
2. direktan kontakt koze/sluzokoze sa kozom/sluzokozom inficirane osobe ili njenim sekretima.

Procenat ljudi koji su inficirani HPV-om je u stalnom porastu. Razlicita istrazivanja govore da je procenat inficiranih osoba izmedju 5-20%. Promiskuitet je jedan od najcesce spominjanih razloga za naglo sirenje HPV-a. Ovo je znacajno zbog toga sto je pouzdano dokazano da neki tipovi HPV-a ucestvuju u destabilizaciji genoma epitelnih celija sto moze rezultovati razvijanjem karcinom grlica materice, vulve, penisa, glasnih zica ...

Vecina tipova HPV-a je "nevidljiva" za imunski sistem zbog toga sto HPV blokira tzv. TAP1 i TAP2 sistem molekula koji su odgovorni za transport virusnih epitopa do MHC molekula. Bez prezentacije virusnih epitopa zajedno sa MHC molekulima, imunski sistem ne moze da identifikuje celiju zarazenu HPV-om. Na slican nacin tumorske celije izbegavaju imunski nadzor.

Dijagnoza kondiloma se postavlja na osnovu pregleda, kolposkopije ili pregleda pod uvecanjem, eksfolijativne citologije (PAPA), biopsije i tipizacije virusa u tkivima i telesnim sekretima.
Lecenje kondiloma moze da bude dugotrajan i mukotrpan posao kako za pacijenta tako i za lekara. U svakom slucaju potrebno je uporno leciti oba partnera, uz obaveznu upotrebu kondoma za vreme lecenja, kao i nekoliko meseci posle uspesnog lecenja.

Najuspesnija strategija lecenja je fizicko "uklanjanje" svih vidljivih kondiloma i fizicka "obrada sumnjivih povrsina", sa naknadnim "hemijskim/farmakoloskim" tretmanom.
Postoji vise razlicitih metoda za lecenje kondiloma. Skoro bez izuzetka su bazirane na desjtvu visoke energije na zahvacene povrsine ili hemijsku destrukciju zarazenih celija.
Od fizickih metoda danas se kondilomi uklanjaju krioterapijom (zamrzavanjem), termokoagulacijom, elektrokoagulacijom, radiokoagulacijom, laser-vaporizacijom ili jednostavnom hirurskom ekscizijom. Od svih navedenih metoda krioterapija je pokazala najslabije rezultate, dok je najefikasnija metoda hirurska ekscizija, ali je ona nazalost izvodljiva u malom broju slucajeva. Sve koagulacione metode pokazuju slican stepen efikasnosti dok vaporizacione tehnike, kao sto je vaporizacija uz pomoc CO2 hirurskog lasera, daju najbolje rezultate. Jedna od najnovijih tehnika rada u lecenju kondiloma je koriscenje tzv. "ultrazvucnog noza" za koagulaciju kondilomatoznih povrsina. Zbog malog broja radova i oskudnog iskustva vecine prakticara u koriscenju "ultrazvucnog noza", ne postoje validni podaci o efikasnosti ove nove metode.

U terapiji kondilama se mogu koristiti i citostatici (podofilin ili Efudix 5%) u obliku kreme ili masti.
Iako logicna (zbog stimulacije ekspresije TAP i MHC molekula), lokalna terapija interferonom nije dala ocekivane rezultate, ali se preporucuje kao adjuvantna terapija uz neku od vaporizacionih tehnika.

Najveci uspeh u lecenju kondiloma su pokazale kombinovane metode, npr. vaporizacija+citostatici ili vaporizacija+interferon. Cesto pitanje pacijenata "da li je vaporizacija+citostatik+interferon jos efikasnija od navedenih kombinacija" je logicno, ali sa stanovista imunologije antiteticno, sto bi znacilo da ova trostruka kombinacija nije efikasnija u odnosu na kombinacije vaporizacija+citostatici ili vaporizacija+interferon.

Rane komplikacije lecenja kondiloma (bez obzira na metodu) su najcesce pecenje pri mokrenju, bolovi pri sedenju, pojacani i izmenjeni vaginalni sekret, dok se bolovi u preponama, blago povisena temperatura i otok javljaju retko i to narocito kod "zapustenijih" slucajeva. U kasne komplikacije spadaju osecaj suvoce prilikom odnosa, kao i bolovi i pucanje sluzokoze vulve prilikom odnosa. Sve navedene komplikacije nestaju najkasnije 2-3 meseca posle intervencije. Laser-vaporizaciona tehnika daje najmanji broj komplikacija koje su po duzini trajanja i intenzitetu najslabije izrazene u odnosu na sve ostale metode lecenja kondiloma. Intenzitet i trajanje post-intervencijskih nezeljenih tegoba najvise zavise od duzine trajanja intervencije, lokalizacije kondiloma kao i velicine zahvacenih povrsina. Nasa ordinacija poseduje opremu za primenu bilo koje od navedenih metoda lecenja kondiloma, ali posle dvogodisnjeg iskustva u radu laser-vaporizacionom tehnikom ona se pokazala kao najefikasnija i sto je najvaznije vrlo bezbedna za pacijente.

Napredak tehnologije na polju terapijske primene ultrazvuka u medicini doneo je nove mogucnosti u lecenju kondiloma. Komparativne prednosti ultrazvucnog skidanja kondiloma u odnosu na ostale metode su minimalne potrebe za anestezijom (metoda je gotovo bezbolna), minimalna invazivnost (mala ili gotovo nikakva kolateralna steta) i vrlo blage postintervencijske tegobe. Za razliku od termokoagulacionih metoda cija radna temperatura iznosi 500 do 1100 Co, radiokoagulacije cija radna temperatura iznosi 450 Co, laservaporizacije sa radnom temperaturom od 200-250 Co, metoda ultrazvucnog skidanja kondiloma zahteva radnu temperaturu od svega 56 Co. Ova metoda je narocito prikladna za lecenje kondiloma na grlicu materice kao i perianalnih kondiloma. Nase dosadasnje iskustvo u radu sa razlicitim tehnikama lecenja kondiloma govori u prilog tome da je ultrazvucna tehnika najmanje invazivna i pracena najmanjim brojem i intenzitetom postintervencijskih tegoba, a oporavak pacijenta traje svega nekoliko dana. Iz ovih razloaga ovu tehniku preporucujemo kao metodu izbora, narocito za mladje pacijentkinje.

Vazno je napomenuti da efikasnost lecenja kondiloma zavisi i od dodatne opreme i spretnosti lekara. Takozvani hirurski teleskopi omogucavaju rad pod uvecanjem, tako da su i najmanje promene lako uocljive i dostupne. Osim toga, kvalitet osvetljenja pri radu je veoma vazan faktor za idetifikovanje zahvacenih povrsina i njihovo konacno unistavanje. Iz ovih razloga za osvetljavanje radnog polja se najcesce koriste jaki izvori "hladnog" halogenog svetla tzv. "Cold Light Fountain".

Istrazivaci sirom sveta uporno rade na "dizajniranju" anti-HPV vakcine. Izvesni rezultati u tom smislu vec postoje. Naime, u SAD je pocela vakcinacija anti-HPV vakcinom specificnom za visoko onkogene tipove HP virusa. Ova vakcina je pre svega namenjena virgo devojcicama, odnosno osobama koje nisu inficirane nekim od tipova onkogeno potentnih HP virusa. Proizvodjaci vakcine navode da vakcina nije efikasna kod zena koje vec imaju HPV infekciju, zbog toga je davanje vakcine kod seksualno aktivnih zena za sada odbaceno kao moguca prevencija. Cilj ovakvog koncepta vakcinacije je smanjivanje mogucnosti infekcije i smanjenje malignih oboljenja grlica materice. Zbog vakcinacije veoma mladih osoba, prve rezultate o efikasnosti vakcinacije anti-HPV vakcinama u cilju smanjenja ucestalosti raka grlica materice treba ocekivati za najmanje 10-30 godina.

Statisticki podaci Svetske Zdravstvene Organizacije (WHO) pokazuju da je Srbija jedna od "vodecih" zemalja u svetu po ucestalosti malignih oboljenja grlica materice. Iz ovih razloga, vakcinacija anti-HPV vakcinom bi u Srbiji bila preko potrebna.